ENQUÊTE FRANCE 2. Une erreur humaine à l'origine de la mort d'un enfant à l'institut Gustave-Roussy, le plus grand centre anti-cancer d'Europe

Des médecins pointent des dysfonctionnements à répétition et des surdosages dus à "un problème d'organisation global", notamment au sein de la pharmacie de l'hôpital où sont fabriquées les poches de chimiothérapie.

Un grand hôpital pointé du doigt. Des médecins exerçant au centre de lutte contre le cancer Gustave Roussy, à Villejuif (Val-de-Marne) dénoncent, jeudi 24 juillet, dans "L'Œil du 20 heures", des erreurs répétées dans les traitements par chimiothérapie, avec notamment une surdose de médicament ayant conduit à la mort d'un enfant en mai 2019.

Cet établissement est pourtant l'un des plus grands d'Europe dans la lutte contre le cancer, avec plus de 250 chercheurs et 500 médecins. Grâce à des technologies et des traitements de pointe, ce sont près de 14 000 patients qui y sont soignés chaque année. Un hôpital d'excellence et à la réputation sans tache, jusqu'à ce courrier du 14 juin adressé au préfet d'Ile-de-France et à la ministre de la Santé Agnès Buzyn, et que révèle "L'Œil du 20 heures".

Ce texte, signé par des professeurs et médecins spécialistes du cancer, dénonce "une série d'éléments préoccupant", "des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production de la délivrance de chimiothérapie", "des erreurs répétées conduisant à des conséquences graves".

Malheureusement, un jeune patient est décédé en mai 2019 d'un surdosage de chimiothérapie.

Christophe Massard

responsable des essais thérapeutiques à l'institut Gustave-Roussy

Selon les informations recueillies par "L'Œil du 20 heures", une erreur de référencement serait la cause de cet accident gravissime.

"Un problème qui n'était pas pris au sérieux"

Cible de toutes les interrogations : la pharmacie de l'institut Gustave-Roussy. Au sous-sol de l'hôpital, près de 300 poches de chimiothérapie sont préparées chaque jour, manuellement ou par deux robots. Mais depuis deux ans, le service est sous tension en raison de problèmes de personnels et de plus en plus de malades à soigner, selon la direction et les syndicats.

Les pharmaciens et préparateurs ont tous refusé d'être interviewé par France 2. En revanche, deux anciennes patientes témoignent des problèmes d'organisation de la pharmacie. Elles ont lancé une pétition pour réclamer, entre autre, le renforcement des effectifs. 

Je voyais bien qu'il y avait de plus en plus de malades et que ça ne suivait pas. J'avais cette peur, je me disais 'comment ils font pour ne pas se tromper'.

Rosemarie Villar

ancienne patiente de l'institut Gustave-Roussy

Cette hantise était partagée par certains médecins de l'institut dès 2017, comme le révèlent de nombreux courriels envoyés à la direction. L'un de ces messages, que "L'Œil du 20 heures" a pu consulter, rapporte notamment une erreur de dosage le 3 mars 2017. "Hélas, ce n'est pas anecdotique. Nous sommes à la troisième erreur depuis trois mois", déplore ainsi un médecin. 

Un cancérologue, interrogé par France 2, estime que la direction n'a pas pris la mesure du problème. "Ces incidents étaient des indicateurs d'un problème d'organisation global de la pharmacie qui était très sérieux, qui n'était pas pris en compte correctement par les instances de la direction au plus haut niveau", estime-t-il sous couvert d'anonymat.

Des chimiothérapies davantage contrôlées

A Gustave-Roussy, la direction reconnaît avoir été informée de toutes les erreurs commises depuis 2017 et souligne qu'elles sont rares parmi les 90 000 chimiothérapies annuelles. Une enquête interne est en cours pour comprendre la dernière défaillance, celle qui a tué un enfant.

Il s'agit d'une erreur humaine très difficile à détecter malgré les mécanismes de contrôle.

Alexander Eggermont

directeur général de l'institut Gustave-Roussy

Avant le décès, la direction assure avoir entamé la réorganisation du service, avec notamment la nomination d'un nouveau chef de la pharmacie et l'investissement d'un million d'euros dans de nouvelles machines. Résultat, depuis un mois, les chimiothérapies seraient systématiquement analysées avant d'être administrées aux malades.

Dans un communiqué envoyé après la diffusion de ce sujet, l'établissement Gustave-Roussy dit "assumer pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès" de l'enfant. Elle précise qu'une "enquête interne approfondie a été diligentée immédiatement après l'accident, conduite en lien avec l'Agence régionale de santé".

Vous êtes à nouveau en ligne