Scandale des corps légués à la science : 10 documents qui montrent que les autorités savaient

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Des mails, des rapports, des photos que nous publions attestent de la multiplication des alertes sur les situation critique du Centre du don des corps de l’université Paris-Descartes.

Pendant vingt à trente ans, l’une des plus prestigieuses universités françaises, la faculté de médecine Paris-Descartes, a hébergé, en plein cœur du Quartier latin, un "charnier". Le mot est celui de l’ancienne secrétaire générale du Centre de don des corps (CDC), Dominique Hordé, dans un mail du 15 mai 2017 envoyé notamment au directeur du CDC. Une enquête préliminaire est ouverte par le parquet de Paris depuis fin novembre pour "atteinte à la dignité d’un cadavre". Cinquante familles ont porté plainte.

Au fil d'une longue enquête, la cellule investigation de Radio France a amassé une somme de documents édifiants. Ils décrivent la vétusté du centre, l’état de délabrement avancé de ces locaux inaugurés en 1953, le non-respect des corps des donneurs, la présence de rongeurs, la putréfaction des dépouilles.

Ces documents dévoilent aussi les conditions déplorables dans lesquelles ont travaillé pendant des années les préparateurs, c’est-à-dire les techniciens du centre qui démembrent les corps, au beau milieu du couloir. "On est dans le monde de Zola", confie un ancien dirigeant de Descartes. Dans ces locaux, les sols sont tellement encrassés qu’ils ne sont plus nettoyables, ils n’ont d’ailleurs pas été décontaminés depuis 20 ans. Même chose pour les canalisations.

>> Un trafic d'ossements et de crânes de corps donnés à la science à la faculté de médecine Paris-Descartes

Parmi ces documents figure le compte-rendu de la visite du médecin du travail qui découvre, en 2012, que des corps positifs au VIH, à l’hépatite B et C ont été disséqués par des étudiants ou manipulés par des médecins. Mais aussi l’audit du cabinet KPMG de février 2015 qui pointe "des problèmes graves et non résolus sur le plan éthique et sanitaire". Ou encore l’inspection du ministère de l’Enseignement supérieur le 13 décembre 2016 qui demande d’urgence une mise en conformité du centre. Sans oublier les appels au secours lancés au doyen de Paris-Descartes par la secrétaire générale du Centre de don des corps. Retour sur ces alertes ignorées.

1Janvier 2012 : "Des sujets positifs aux tests HIV, hépatite B et C"

Le 23 janvier 2012, le docteur Isabelle Roque, médecin de prévention, Marion Clopez-Lelong, ingénieur en prévention des risques, et Yann Coutard, ingénieur et sécurité, effectuent une visite au Centre du don des corps de Descartes. Cette visite "fait suite aux signalements suivants rapportés au directeur général des services [de l’université] : mise à disposition d’un sujet reconnu comme infecté au VIH à un chercheur ; agent en situation d’ébriété ; tabagisme récurrent, mégot retrouvé dans les viscères d’un sujet". Les "sujets", c’est le terme pudique utilisé pour désigner les corps généreusement donnés à la science par 600 hommes et femmes à l’université Paris-Descartes chaque année.

Le compte-rendu des trois inspecteurs est édifiant. Il liste une succession de dysfonctionnements graves, à commencer par "d’importants problèmes de gestion du numéro d’identification des sujets (…) : plusieurs sujets avec le même numéro, des échanges de numéro entre les sujets, des pièces anatomiques congelées non identifiées".

Deuxième problème : "Les agents ont affirmé avoir mis à disposition des différents prestataires du Centre du don des corps des sujets positifs aux tests HIV, hépatite B et C. Dernièrement, un sujet positif à l’hépatite B aurait été placé dans une salle de travaux pratiques." Autrement dit : des étudiants ou des médecins ont disséqué des corps infectés sans avoir été prévenus.

Troisième dysfonctionnement : à la suite d'un problème de commande de cartons spécifiques pour les déchets à risque infectieux, ces derniers sont partis dans des sacs poubelles de déchets ménagers, jetés dans la benne des encombrants.

Quatrième anomalie relevée : "Un corps aurait été convoyé le samedi 21 janvier [soit deux jours avant la visite des inspecteurs] dans le coffre d’un véhicule particulier alors qu’il est obligatoire de passer par un transporteur habilité."

Dans leurs conclusions, les trois inspecteurs notent que compte tenu de "la mise à disposition de sujets potentiellement infectés par le VIH, l’hépatite B et C, nous ne pouvons exclure qu’un ou des intervenants (agents, étudiants, prestataires, etc.) aient été contaminés à l’occasion d’une manipulation". Ce document a été remis à cinq personnes : le président de l’université, Frédéric Dardel, le directeur général des services, François Paquis, l’administrateur du centre universitaire des Saints-Pères, Daniel Jore, le directeur du Centre du don des corps, Guy Vallancien et le responsable administratif, Daniel Espérandieu.

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2Janvier 2013 : "Les cadavres ne sont pas rangés décemment"

Dans une lettre du 26 septembre 2012, le président de Paris-Descartes, Frédéric Dardel, missionne le doyen de la faculté de médecine de Nantes, Jean-Michel Rogez. Il lui demande d’auditer les locaux du centre du don des corps de Descartes. Dans ses conclusions publiées le 10 janvier 2013, le Pr Rogez note : "L’organisation matérielle actuelle du management des corps du CDC est critiquable (…). L’installation technique des chambres froides et du congélateur doit être revue complètement pour être aux normes actuelles d’accueil, de conservation et d’hygiène." Il ajoute : "On ne pourra parler valablement d’éthique que si ces corrections de locaux, de management et donc d’hygiène sont réalisés."

L’annexe 4 du rapport relève que "l’ouverture systématique des trois chambres froides et du congélateur permet de voir que les cadavres ne sont pas rangés décemment et que certains restes humains mériteraient plus de respect".

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3Juin à novembre 2014 : la "nécessité de rénover entièrement les locaux"

À la suite de visites les 19 juin et 20 novembre 2014, le CHSCT (comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail) note la "présence de rongeurs vivants" dans les chambres froides. Il estime également que "la disposition des locaux ne permet pas de respecter la dignité des sujets". Il déplore que "les agents préparent [démembrent] les sujets dans un couloir (…), rendant non seulement difficile le travail mais nuisant aussi à la dignité des sujets [corps]." En conclusion, les membres du CHSCT central insistent "sur la nécessité de rénover entièrement les locaux du CDC".

4Février 2015 : "Un personnel laissé sans consignes, sans contrôle"

De mars à juillet 2014, le cabinet KPMG auditionne vingt personnes. Il relève qu’un rapport du CHSCT du 25 février 2013 signalait "des dysfonctionnements graves" mis en évidence en janvier 2012 avec notamment la mise à disposition d’un corps infecté par le VIH.

KPMG déplore "des problèmes considérables de fonctionnement, avec des erreurs de traçabilité des sujets et des erreurs d’étiquetage, des confusions sur les consignes d’écarter tout sujet positif aux sérologies testées ; un personnel laissé sans consignes, sans contrôle, avec des possibilités de prise d’initiatives malheureuses, un manque de formation technique et déontologiques de techniciens." Mais aussi des "équipements vétustes (cuve à ciel ouvert de chlorure de zinc, entassement des sujets dans les frigos)".

Plus loin, on peut lire : "Les cadavres ne sont pas rangés décemment et certains restes humains mériteraient plus de respect. Il convient de rappeler que le centre de don des corps n’est pas seulement un centre d’anatomie mais également un lieu de sépulture temporaire".

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5Juin 2015 : la demande urgente pour "la sécurisation des zones de dissection"

Le 5 juin 2015, l’anatomiste lilloise Brigitte Mauroy, présidente du comité d’éthique du Centre du don des corps (CDC) de Paris-Descartes et Nicolas Baverez, membre de ce même comité, "expriment leur inquiétude quant à l’absence de fermeture et de contrôle effectif de l’accès à cette sépulture provisoire qu’est un CDC. L’accès aux zones de dissection n’est ni fermé, ni contrôlé. Les risques inhérents à cette situation sont évoqués et une action immédiate est considérée comme nécessaire. Est adoptée à l’unanimité une motion demandant de toute urgence la sécurisation des zones de dissection."

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6Novembre 2016 : des photos du "charnier"

Le 17 novembre 2016, ce sont 27 pages explosives que le directeur du CDC remet en mains propres au président de Paris-Descartes, Frédéric Dardel. Sont listés tous les dysfonctionnements du centre : "Des installations vétustes, inadaptées, ne respectant pas les obligations légales. Des chambres froides non hermétiques, avec des pannes à répétition (…), un risque de scandale avec le non-respect des règles d’éthique dues aux corps qui lui sont confiés : plusieurs corps sur un même chariot, corps mangés par les souris, sols totalement encrassés, cercueils conservés dans les frigos."

Des photos de l’intérieur des chambres froides dévoilant un véritable charnier sont présentées dans le rapport, nous avons supprimé les plus insoutenables et, pour les autres, nous avons masqué les visages des corps ainsi que tout élément permettant de les identifier.

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7Décembre 2016 : des agents exposés à de "nombreux risques"

Le 27 décembre 2016, l’inspectrice santé et sécurité au travail, Laure Villarroya-Girard de l’inspection générale de l’administration de l’éducation nationale et de la recherche écrit au président de Paris-Descartes, Frédéric Dardel. Le point 9 de sa missive dit ceci : "La très grande vétusté des locaux et des installations du Centre du don des corps conduit à exposer les agents à de nombreux risques, notamment biologiques, chimiques, psychosociaux et liés aux manutentions. Transmettre à l’inspection un plan de retour à la conformité dans les plus brefs délais."

Frédéric Dardel, via son assistante, envoie ce rapport par mail le 5 janvier 2017, notamment au doyen de Descartes, le Pr Gérard Friedlander et à cinq autres personnes dont le directeur du centre, le Pr Richard Douard.

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8Octobre 2017 : "Vous avez fossoyé la plus grande structure anatomique de France"

Le 26 octobre 2017, la présidente du comité d’éthique, le Pr Brigitte Mauroy, écrit au président de Paris-Descartes, Frédéric Dardel pour lui signifier sa démission. Elle explique : "Quand j’ai pris mes fonctions en 2015, j’ai découvert avec effarement que les rats couraient dans les couloirs et que les conditions de conservation des corps étaient déplorables. On pouvait en outre circuler dans les locaux, ouverts à tous vents, sans la moindre application de la moindre norme de sécurité… Je quitte mes fonctions deux ans après sans que le moindre remède ait été apporté à cette situation (…). L’Histoire se souviendra que vous avez fossoyé la plus grande structure anatomique de France."

Le 15 décembre 2017, Frédéric Dardel répond à Brigitte Mauroy : "Vous vous trompez lourdement d’une part sur les conditions actuelles de conservation des sujets et des pièces et, d’une manière plus générale, sur l’état actuel du Centre du don des corps."

Des photos prises plusieurs mois plus tard montrent pourtant une situation encore plus catastrophique que celle présentée le 17 novembre 2016 à Frédéric Dardel. À tel point qu’un "ménage" de grande envergure (avec des crémations en nombre) a dû être réalisé l’été 2018.

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92016-2017 : "La situation sanitaire est dramatique"

Dans plusieurs emails, la secrétaire générale du CDC, Dominique Hordé, fait part de son malaise et de sa lassitude face à la gravité de la situation, aux travaux tant attendus, promis depuis des années et qui n’arrivent pas.

Dans un courrier adressé notamment le 8 avril 2016 au Pr Richard Douard, directeur du CDC et à Nicolas Mignan, directeur général des services de Paris-Descartes, elle écrit : "Notre espace de conservation est une véritable aubaine pour les souris qui trouvent de quoi se nourrir. Tout simplement, elles mangent nos sujets frais. Il y a de notre part un non-respect des corps qui nous sont confiés."

Dans un mail du 22 septembre 2016, elle s’interroge : "Jusqu’où je peux gérer ce qui par bien des points est inacceptable ? (…) L’éthique est pourtant bien au cœur de notre activité."

Le 5 décembre 2016, le Pr Richard Douard écrit à Brigitte Mauroy et à Nicolas Baverez, membres du comité d’éthique du CDC : "La situation sanitaire est dramatique. Depuis peu, nous avons de nouveau des vers, pertes massives de sujets, inondation des étages inférieurs."

Le 23 janvier 2017, Dominique Hordé écrit notamment au Pr Richard Douard et au président de Descartes, Frédéric Dardel. Suite à la visite des inspectrices du ministère, elle fait une "proposition d’intervention urgente". Le mail est envoyé avec une importance "haute". Elle note : "La grande chambre froide négative [celle où se trouve les corps congelés] doit être débarrassée."

Le 23 mai 2017, Dominique Hordé envoie à Richard Douard, Brigitte Mauroy et Nicolas Baverez "le plan de retour à la conformité" envoyé au ministère (suite à sa visite du 27 décembre 2016, voir ci-dessous). Elle laisse entendre que s’il ne se passe rien, elle pourrait dire à propos de Frédéric Dardel, le président de Descartes : "Vous savez, et vous ne faites rien."

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10Juin 2018, un mail au doyen : "J’ai découvert peu à peu l’inimaginable"

Le jeudi 7 juin 2018 à 13 h 42, Dominique Hordé, la secrétaire générale du Centre du don des corps, envoie un email à six personnes. Parmi elles, le Pr Gérard Friedlander, doyen de la faculté de médecine de Paris et le Pr Antoine Tesnière, anesthésiste, aujourd’hui vice-président de Paris-Université (Descartes et Diderot unifiées) et "conseiller coronavirus" de l’actuel ministre de la santé Olivier Véran.

Dominique Hordé écrit : "Je me permets de revenir vers vous à propos de la rénovation du CDC et de la projection de son organisation. Cela fait un peu plus de deux ans que toute ma vie a été focalisée autour du CDC, et j’ai découvert peu à peu l’inimaginable, et j’ai essayé, comme j’ai pu, de trouver des solutions (…). Non seulement le centre est complétement vétuste, mais les règles de bases d’hygiène n’ont pas été appliquées dans des espaces qui accueillent des corps. Les canalisations n’avaient pas été débouchées depuis plus de 20 ans, les sols n’ont pas été nettoyés à fond dans les chambres froides depuis vingt ou trente ans et il n’y a jamais eu de décontamination ; les pratiques utilisées par les préparateurs sur les pièces anatomiques relèvent de scènes macabres, et sont loin de techniques appliquées dans des centres d’anatomie modernes. Les préparateurs ne savent pas faire la part des choses entre un corps qui peut être mis à disposition et un corps décomposé. Il y a une gestion compulsive des pièces anatomiques, avec des accumulations qui n’ont pas de sens et complètement inadaptées par rapport aux besoins qui sont pourtant planifiés. La barbarie n’est pas loin (…) Sans doute parce qu’on travaille avec des "cadavres", on a laissé pourrir la situation. À tous les niveaux, rien n’est rationnel : c’est un immense désordre qui nécessite une remise à plat totale pour retrouver un fonctionnement un peu plus normal avant les travaux."

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